의료인은 민영화의 꿈을 꾸는가?

괴담과 진실 사이에 선 대한민국 의료

무규칙 이종경제지 의료분과장 PolarBear

들어가면서

이제 대선이 끝났다. 다시 이제 5년만의 정권교체가 이루어졌고, 사람들은 다시 또 의료민영화 이야기를 꺼내기 시작했다. 문제는 이 ‘의료민영화’ 에 대해서 사람들이 정확히 모르고 있다는 것이다.

의료민영화라는 이야기를 하게 되면, 사람들은 영화 식코<SIKCO>¹를 떠올리거나, 인터넷에서 본 무시무시한 미국의 의료비 이야기를 꺼낸다거나, 아니면 비급여 항목 같은 이야기를 꺼내며, 어쨌든 대한민국의 의료는 무언가 잘못되었다고 이야기한다.

눈을 돌려서, 의사들의 이야기를 들어보면 ‘당연지정제’ 라던가, ‘건강보험수가’ 라던가 하는 이야기를 하고 조금 더 깊게 얘기하는 사람들은 ‘건강보험정책심의위원회(a.k.a 건정심)’ 이라던가 하는 이야기들을 꺼내곤 한다. 그런데, 모두들 다 이런 이야기를 하지만, 그래서 의료민영화가 뭔데? 도대체 뭘 하려는건데? 라고 말하면 꿀 먹은 벙어리가 된다. 그래서 다뤄보고자 한다, 도대체 그놈의 의료 민영화란 무엇인가?

이런 청구서를 받으면 대략 정신이 멍해진다

의료와 민영화

민영화란, 민간경영화의 줄임말이다. 국가 기관이거나, 국가가 직접 운영하는 기업, 즉 공기업의 경영 주체를 민간으로 바꾸는 일을 의미한다. 그런데, 우리 주변에는 수많은 병원을 경영하고 있는 의사들이 있다. 이 사람들은 전부 민간경영을 하고 있다. 이 병원장들이 고용하고 있는 모든 사람도 전부 다 민간인이다.

병원은 원래부터 민영이었다. 더 이상 민영화를 할 일이 없는 것이다. 극단적인 민영화 반대론자의 경우, 거꾸로 이러한 민간병원 전체를 공공의 영역으로 흡수하여, 의사들을 포함한 모든 보건의료직역의 근무자들을 전부 공무원으로 만들자고 주장하는 이도 있다. 놀랍게도 일부 민영화를 외치는 의료인들도 ‘차라리 이럴 거면 공무원이라도 시켜달라’ 라고 주장하기도 한다.

그럼 도대체 무엇을 민영화 하겠다는 것인가? 그 목표는 명확하다. 바로 건강보험공단. 이 국가기관도 공기업도 보험회사도 아닌 이 모호한 존재를 민영화 하겠다는 것이 바로 의료민영화의 실체이다. 즉, 의료민영화가 아니라 건강보험민영화라고 해야 맞는 것이다.

물론, 현재 한국 법상 의료법인은 영리법인이 아니다. 많은 사람들이 이 말을 듣고, ‘거 봐라 의사는 돈을 못 벌게 되어 있는게 맞지 않느냐?’ 하는데 틀린 이야기이다. 영리법인이라 하면, 즉 병원에 각 주체들이 돈을 투자하고 그 투자금에 따라서 이익을 배당받는 일반적인 회사의 구조를 뜻하고, 비영리법인은 법인 자체를 운영하되, 이익금을 투자자가 가져가지 못하는 차이가 있다는 것 뿐이다.

의료 법인을 세워도 월급 받아가고 뭐하고 해서 다 돈을 벌 수 있다는 뜻이다. 단지 일반 기업처럼 투자 유치를 받고 배당을 주는 방식의 돈을 벌지는 못한다는 이야기이다. 일부 사람들은 바로 이 의료기관이 영리법인이 될 수 있도록 법을 개정하는 것을 의료민영화 라고 하기도 한다.

전자의 건강보험민영화와 후자의 의료법인의 영리법인화는 전혀 다른 이야기이며, 실제로 미치는 영향도 매우 다르다. 둘은 건강보험제도라는 끈을 통해 밀접하게 얽혀있긴 하다.

미국인들이 가장 고통을 호소하는 부분 중 하나가 바로 의료비다

건강보험에 드리우는 민영화의 그림자.

의료보험, 정확히는 국민건강보험은 굉장히 특이한 보험제도이다. 몇 가지 측면에서 일반적인 생명보험, 실비보험, 암보험과 같은 보험과 결정적으로 다른 지점들이 존재하며, 이 다른 지점들이 바로 의료보험의 공공성의 생명이고, 또한 보험민영화론자들의 주된 불만의 대상이기도 하다. 이 다른 점들이 왜 다르고, 그게 어떻게 중요한지 살펴보도록 하자.

• 의료보험 가입은 강제적이다.

흔히들 ‘당연지정제’ 라고 하는 제도를 의미한다. 전국민 의료보험이 실시된지도 근 40년 이상이 흘렀고, 이제 젊은 세대들은 아예 태어날 때부터 의료보험이 있었다. 대한민국에 사는 누구나 어떤 형태로든 의료보험에 가입되어 있다. 따라서, 이 제도가 대한민국에 (대한민국 국민이 아니다) 얼마나 깊고 단단하게 뿌리내렸는지 사람들이 실제로 느끼기는 매우 어렵다.

대한민국에서 평범한 일반인이 의료보험의 틀에서 벗어나는 일은 극히 드물다. 자동차 사고나 상해와 같은 특수한 경우에도 대개의 경우 본인이 부담해야 하는 진료비가 늘어나는 일이 많지 않기 때문에, 의료보험이 적용되지 않는 진료를 체험하기란 매우 어려운 일이다.

대한민국의 국민건강보험은 모든 국민들을 강제적으로 가입시킨다. 가장 기본이 되는 대한민국 국적을 가진 모든 국민부터, 국적이 없더라도 이 땅에 살고 있는 거의 대부분의 사람들이 그 대상이 된다. 또한, 이 땅에 한동안 살지 않았더라도, 이 땅에서 태어나 다시 대한민국으로 돌아오는 사람들까지도 그 대상이 되는 것이다.

합법적으로 대한민국 땅에 서 있게 되면 그 순간 의료보험에 가입할 자격이 주어지는 것이다. 거꾸로 말하자면, 당신이 이 의료보험 제도를 벗어나려면, 대한민국 땅을 벗어나는 것 외에는 답이 없다는 것을 의미한다.

한편, 의사들을 살펴보자면, 의사들 또한 강제성을 가지고 이 보험에 가입하게 된다. 즉, 대한민국에서 병원을 만들거나 , 이미 설립된 병원에 취업해서 진료를 보면서 살려면, 이 건강보험과 무조건 계약을 맺어야 한다는 이야기이다. 심지어 계약할 대상이 하나이고, 다른 상품이 없는 것도 모자라, 차라리 난 계약을 하지 않겠다! 라고 하는 것 조차 허용이 되지 않는다. 마찬가지로 역시 보험과 계약하기 싫으면 대한민국을 떠나는 것 외엔 답이 없다. 아님 의사를 하지 않고, IT업체를 차려서 컴퓨터 바이러스 백신으로 돈을 벌어야 한다.

싸이버-의사라면 당신도 돈을 벌 수 있을지도(?)

• 보험상품은 단 하나다.

지나치게 많아서 도대체 어떠한 상품을 가입해야 하는 지 조차 새로 공부를 하고 상담을 받아도 가물가물한 민간의 보험에 비해, 의료보험은 당신이 가입하는 순간 당신의 소득과 재산에 따라 설정된 요율에 따라 보험료를 내는 단 하나의 상품만이 존재한다. 더 싼 상품도 더 비싼 상품도 없다. 당연히 보장혜택을 선택할 자유는 없다. 어쨌든 당신은 가입을 한 후 혜택을 받는다. 이렇게 써 놓으면, 이 제도가 굉장히 국민들에게 불리한 것 같지만,이 제도는 당신에게 매우 유리하다. 왜냐하면, 거꾸로 보험공단도 당신을 차별할 수 없기 때문이다.

상품 선택의 자유가 없는 대신, 이 상품은 거의 대부분의 의료행위를 보장하려고 매우 노력하며, 또한 당신을 어떤 이유에서도 거절하지 못한다. 가끔 어르신들 상대로 하는 보험 광고를 보면 ‘가입 거절 때문에 힘드셨죠?’ 라는 광고 문구가 나온다. 물론 그 광고를 하는 사람들이라고 크게 다를 바가 있겠냐만, 실제로 민간 보험은 상태에 따라 가입을 거절하거나, 보험료 지급을 거절하는 등의 행위를 한다.

실제로, 민간보험의 경우 아주 다양하게 세분화 된 질문과, 다양한 평가방식을 통해 사람의 등급을 나누고, 등급에 따라 보험료, 보장내용, 가입여부를 차등화 한다.

당신은 과연 몇등급이십니까(…)

당연하게도 건강보험은 이러한 차별을 하지 않는다. 당신이 어떤 직업이건, 어떤 사회적 지위를 가졌건, 어떤 유전질환이 있건, 어떤 정애가 있건 차별하지 않고 무조건 가입하고, 보험료는 그저 당신이 버는 돈과 재산으로만 측정한다. 심지어 보험금을 청구해서 주는 것이 아니라 바로 나라에서 병원측에 지급하고, 당신은 선 할인된 금액만을 지불하고 나가면 될 뿐이다. 즉 당신이 뭘 하건 묻지도 따지지도 않고 보험금을 지급한다는 얘기다.

의사 입장에서 보면 같은 원리로 내가 진료를 하면, 정해진 진료비에 따라서 일부 금액을 환자에게 받고, 나머지 금액은 보험공단에서 수령하게 된다. 놀랍게도 보험의 수혜자가 아니라, 진료를 하는 의사가 보험금을 대신 수령한다는 이야기이다.

첨언) 이 문제는 청구대행의 문제인데, 아무리 다른 것들을 의사들이 나쁘다고 비난해도, 이것만큼은 정말로 의사들이 많은 희생을 해서 당신들의 편의를 봐 주고 있는 것이다. 다른건 몰라도 이건 진짜 고마워해줬으면 좋겠다.

즉 당신은 귀찮게 많은 돈을 내고 나중에 국가에서 돌려받는게 아니라, 앞서 말했듯이 선 할인된 금액을 받고 나머지 금액은 의사가 알아서 국가한테 받는다는 이야기이다. 듣기만 해도 상상을 초월하게 편한 제도라는 것을 알 수 있다.

의사들이 틈만 나면 성토대회를 여는 의사들의 동네북 심평원 되시겠다(…)

여기서 의사들의 볼멘 소리가 나오는데, 바로 삭감이다. 원래는 당신이 낼 돈의 일부를 적게 받아야 하는데, 그 대신 의사들에게 지급할 돈을 깎는다는 얘기다. 일반 민간보험에선 당신에게 줄 돈을 깎아버리는데, 이 건강보험은 의사들에게 줄 돈을 깎아버리고, 당신에겐 돈을 더 청구하지도 않는다. 이러다보니 의사들이 불평을 때로는 격렬한 반발을 하게 되는 주 원인이 되는 것이다.

그럼 의사 입장에선 이 건강보험이 그래서 돈도 똑바로 안 주는 불량하고 쓸모없는 보험이냐? 되물을 수 있다. 그럴 리가 있나, 진짜 그랬으면 벌써 대한민국의 의료는 망했다. 일부 의사들의 과격한 주장과는 다르게, 의외로 건강보험은 의사들에겐 때론 부당한 삭감으로 고통을 주지만 전반적으로는 꽤 괜찮은 제도라고 보는 것이 맞다.

놀랍게도 의사 입장에서도 현재의 건강보험제도는 생각보다 나쁜 제도가 아니다. 일단, 정확히 같은 이유로 의사들 또한 의료보험과 계약하는데 차별을 받지 않는다. 당신이 어느 대학교를 나왔건 어느 과 의사건, 어느 동네에 살건, 나이가 어떻든 차별하지 않는다. 당신이 정상적으로 보건복지부에서 제시한 일정 기준을 충족해 의사나 전문의가 되면 당신은 별 다른 제약 조건 없이 의료보험과 계약을 하고 병원을 개설하여 진료를 볼 수 있다. 또한 갖은 이유를 대며 보험금 지급을 미루는 보험사와 다르게, 건강보험공단은 비교적 청구금액을 정확한 날짜에 정확하게 지급하는 편이다.

즉 국가는 의사에게도, 의사가 아닌 다른 모든 국민에게도, 공평하게 선택권을 주지 않고, 또한 공평하게 차별대우를 하지 않는다. 많은 사람들은 선택지가 없음의 부당함에 대해서 논하지만, 정작 선택지가 생기게 되는 경우 자신이 그 선택지를 자유롭게 고를 수 없는 상황에 놓이는 것은 생각하지 않는다.

즉 보험의 민영화란, 이러한 건강보험의 측면에서 앞서 말한 강제성, 보험상품의 획일화 같은 부분들을 모두 덜어내고, 심지어 보험료 조차 차등하여 적용하자는 이야기를 의미한다. 이게 바로 보험의 민영화를 얘기한다.

대충 우리나라 병원 하면 떠오르는 큰 다섯 분

당연하게도, 아주 많은 수의 국민들은 이걸 민영화 하는데 동의하지 않는다. 심지어 의사들도 건강보험심사평가원을 성토하고, 때로는 매우 격렬하게 비난하지만, 보험공단 자체를 없애자는 과격한 주장은 잘 하지 않는다.

그럼 영리법인은 뭔데?

자 이제 그럼 영리법인에 대해서 얘기해보자. 대한민국에서 병원을 지을 수 있는건, 의료법인이나, 의사 둘 뿐이다. 즉 당신이 돈이 충분히 있다면, 치킨가게를 만들어도 되고, 건강식품 가게를 만들어도 되고 무언가를 다 만들 수 있지만, 병원을 만들려면, 당신은 둘 중 하나를 택해야 한다.

의료 법인을 만들거나 아님 의사가 되어야 한다.의사들이 만드는 병원은 이 글에서는 논의 대상이 아니다. 어차피 그런 병원들은 결국 전부 다 소규모 자영업장일 뿐, 법인의 형태를 가지지는 않는다. 결국 이 글에서 다루는 병원은 종합병원 정도의 규모를 가진 법인형태의 병원이다. 이 의료법인에 대해서 얘기해보고자 한다.

의료법인은 비영리법인이다. 법적으로 영리법인과 비영리법인을 다루자면 한도 끝도 없을 테지만, 이 글에서 민법의 자세한 부분까지 파고 들어서 설명할 필요는 없을 것 같다. 단지 영리법인이 무엇이며, 도대체 왜 의료법인을 그렇게 영리법인으로 만들고자 하는가 살펴만 봐도 충분할 것이기 때문이다.

‘의료법인이 비영리법인이다’ 라는 말은, ‘의료법인은 본질적으로 이익을 추구하지 않는다’ 말과 같다고 보통 생각한다. 그러니까, 의료법인을 세우면 의사는 돈 못버는거 아니에요? 라는 황당한 얘기가 나오게 되는 것이다. 그럴 리가 있나. 의료법인이 돈을 못벌면 도대체 그 수많은 종합병원들은 벌써 다 사라졌어야 하는 것이 아닌가?

다시 설명하고자 한다, 의료법인이 비영리법인이라는 말은 병원 세우면 망한다는 얘기가 아니다. 단지, 의료법인은 환자를 진료하고 수익이 나면, 그 수익을 법인 안에 그대로 둬야지 배당을 하거나 하는 식으로 그 돈을 함부로 빼서 사용할 수 없다는 것이라는 말이다.

그런데 대학재단은 부동산이고 주식이고 넣다가 쪽박을 찬 적이 있다.

즉, 내가 의료법인으로 종합병원을 세워서 그 병원이 잘 되면, 그 병원 건물을 늘리고, 새로 직원을 고용하고, 좋은 의사를 고용하고, 새로운 부지를 사서 새로운 병원을 짓고, 좋은 의료기구를 사는 건 전부 다 되지만, 그 돈을 빼서 갑자기 부동산 투기를 한다거나, 비트코인에 잔뜩 집어넣는다거나, 아니면 갑자기 스마트폰사업을 한다고 회사를 짓거나 하면 안된다는 이야기다. 그 이익금을 꺼내서 내 개인 계좌에 넣는다는 것도 안 된다.

내가 의사면, 혹은 가족중에 의사가 있어서 법인을 설립하고 계속해서 병원을 이어 나가고 의업에 종사하는 삶을 살면, 의료법인이 비영리법인 것은 어떠한 문제도 되지 않는다. 당연하게도, 내가 이익금을 배당 받을 수 없다 뿐이지, 내가 진료를 하고 의사로써 급여를 받는 것은 문제가 되지 않는다. 당연히 종합병원을 꾸리면 더 큰 규모의 병원이니 더 큰 돈을 벌 수 있고, 병원을 확장하면 더 많이 돈을 벌 수 있다. 단지, 다른 사업을 하거나, 혹은 이 병원에서 수익을 배분받는 일은 다른 일이다.

여기까지 설명을 하고 나면, 확실히 알 수 있다. 의료법인의 비영리법인 강제란, 의사가 국가의 강제와 보호를 동시에 받는 건강보험제도 하에서 본인이 충분히 벌 만큼 벌면서 지나치게 병원비를 올리거나 하지 않게 해주는 일종의 안전장치라는 것을.

그런데, 그럼 도대체 왜 의료법인을 영리법인 하려 하느냐? 몇 가지 이유가 있다. 의료법인이 비영리법인이라는 것은 대부분의 사람들은 만족할 일이지만, 진짜로 돈이 많은 슈퍼리치들은 매우 불만족할 일이다. 왜냐하면, 이런 사람들은 돈을 얼마 내건 관계없이 제일 좋은 건물에서 제일 좋은 의료장비와 제일 좋은 의료진의 서비스를 받고 싶기 때문이다. 물론 대한민국의 부자들도 그렇지만, 주로 이런 생각을 하는 것은 한국에 의료관광을 오려는 외국인인 것이다.

실제로 한국 의료관광의 비중은 날로 커지는 중이다.

지금 문제가 되는 모 병원의 이슈도 결국은 외국의 슈퍼리치 관광객을 유치하려면 많은 자본이 필요하고, 많은 자본을 유치하려면 비영리법인은 이익을 크게 못봐서 어려우니 영리법인으로 풀어주면 대한민국 국민이 아니라 외국의 슈퍼리치들에게 돈을 벌어서 외화를 늘리니 애국하는 것이 아니냐는 논리다.

또한, 당연하게도 병원에서 버는 돈을 통해 다른 사업을 굴리거나, 혹은 병원의 이익을 이용해 다른 일을 할 수는 없다. 우리나라에서 가장 좋은 병원이라 일컬어지는 속칭 5대병원중, 삼성의료원과 아산병원은 모두 다 공익재단의 성격을 지닌다. 이 병원들은 삼성그룹이나 현대그룹에 돈을 벌어다 주는 존재가 아니며, 오히려 적자가 나면 그룹에서 메꿔줘야 할 때가 더 많다.

거꾸로 말하자면, 삼성과 현대 이 두 재벌이 아니면, 자신의 이름을 건 병원을 운영하는 일은 굉장히 어렵다는 것을 의미한다. 이 두 재벌도 병원시장에서 타 병원들과 경쟁을 하는 것이 아니라, 오히려 다른 병원들이 수익성의 벽에 막혀 함부로 하기 힘든 치료라던가, 실험적인 의료기구들을 도입하는 매우 긍정적인 역할을 하고 있다. 정말로 다른 모든 것들보다 이 두 병원의 공익적 목적은 엄청나기 때문에, 아무리 재벌에 비판적인 사람이라고 하더라도 이 둘의 행보를 함부로 비판하기는 쉽지 않다.

그런데, 만약 이 비영리법인의 제한을 풀게 되면, 삼성, 현대라는 두 재벌이 간신히 많은 돈을 들여 쌓아놓은 공익적 기반은 무너질 것이며, 다른 재벌들이나 자본가들이 참여하는 병원은 훨씬 더 강력한 자본주의적 시스템으로 무장하고 들어올 것이다. 이것이 바로 두번째 의료민영화가 노리는 지점이다.

결론

이 글에서 의료민영화 전반을 다루지는 못했다. 이 글은 진짜로 의료민영화가 무언지 모르는 사람들에게 의료민영화가 도대체 무엇인가, 다들 왜 이것을 가지고 이렇게들 말이 많은가 간단하게 입문하기 위해서 쓰여진 글이다.

정리하자면, 대한민국의 건강보험을 민영화 하려는 시도가 그 하나요, 나머지 하나는 의료법인을 비영리법인에서 영리법인으로 바꾸고자 하는 시도가 나머지 하나다. 눈치 챘겠지만, 전자의 경우 너무 강력한 가입조건으로 인해서 엄청나게 많은 인구가 혜택을 보고 있고, 관련해서 수정해야 하는 법이 한두개가 아니라 실제 건강보험민영화란 대한민국이 아예 뒤집어지지 않는 한은 어려울 것이다.

그래서 전자의 아성을 무너뜨리기 위해 먼저 후자를 공략하는 것이 아닐까 한다. 후자의 경우 일부 예외 지역을 두고 예외적으로 법인을 허용하기만 해도 쉽게 문제가 풀릴수 있다는 가능성이 있기 때문이다.

1. https://ko.wikipedia.org/wiki/%EC%8B%9D%EC%BD%94